重疾险销售理赔套路起底:广告噱头多 条款暗藏玄机 理赔看心情

重疾险,顾名思义,就是以恶性肿瘤、急性心肌梗塞等特定重大疾病为保障项目的商业保险。当被保人患上此类疾病时,保险公司将按照合同约定对被保人进行一定金额的赔付。因患上重大疾病时,往往需要在短时间内支出高昂的治疗费用,加上现代社会人们患上重大疾病的概率增加,很多人都正在考虑或已经入手了重疾险。

在形形色色的重疾险中,各种产品价位差异较大,保障项目也各有出入,选择一份适合自己、性价比高的产品就成了消费者必须要考虑的问题。目前市面上的重疾险名目繁多,但问题也有不少。对此,记者进行了采访。

买两份保险只赔一份钱

记者分别在两个保险平台网站以“重疾险”为关键词搜索,分别搜到246和165个相关产品。以人们熟知的“意外险”或“医疗险”进行搜索,只搜到10到20个结果,相较之下,前者的选择难度更高。

记者还注意到,有的消费者在网上发帖投诉称,自己患上严重影响生活的重大疾病,保险公司却拒绝赔付；有的消费者称,因为自己进行的手术种类与合同规定的治疗方式不符,保险公司拒绝赔付；还有的消费者称,因为自己的疾病状态与合同有细微出入,所以理赔困难。

“事实上,很多保险条款涉及较多专业知识,消费者若事先不够明晰,常常在赔付时陷入‘有苦说不出’的境地。”保险经纪人马越(化名)说。

马越告诉记者,很多重疾险都包含身故保障,即被保人在生前未发生重大疾病理赔的情况下,可在身故时返还合同约定的金额,这也是备受消费者青睐的一种类型。有些保险公司将这两种保障拆分开来,成为主险为寿险、附加重疾险的组合保险,分别收取费用。但是,这种保险的主险和附加险的保额是“共享”的,实际所赔付金额与普通的重疾险相同。因此,虽然消费者在交费时为主险、附加险之“和”,但是在赔付时,只能得到两份保险的总额之“或”。

以国内某寿险附加重疾险的知名产品甲和另一包含身故保障服务的重疾险乙为例,记者使用保险公司提供的保费计算器查询后发现,如果一位年龄为30岁的男性购买主险、附加重疾险保额均为30万元的甲产品,他20年内每年所交保费分别为5460元寿险和3750元重疾险；而购买保额为30万元的乙重疾险,他每年需要付出的费用是6570元。由于将保费拆分,名义上甲产品的重疾险部分看起来比乙重疾险的费用更低,很多消费者被其更“低廉”的价格所吸引购买,但实际上却为此付出了更多费用。若购买甲产品的消费者患上重大疾病已经赔付15万元,那么他在身故时只能获得30万元中剩下的15万元,主险与附加险的保额共享,最终获得的金额与乙产品无异。

“很多卖寿险附加重疾险产品的业务员都到我这里买了重疾险产品。”一名保险销售员说,“寿险附加重疾险产品在市场上的火爆,更多是因为产品背后的保险集团品牌溢价的结果。”

一组疾病只赔付一次

根据有关规定,所有重疾险的保障范围中都要包含恶性肿瘤等6种重大疾病。

马越告诉记者,为了吸引消费者,保险公司在必备的6种重疾保障之外,推出了花样繁多的服务项目。

记者注意到,在一款保险产品的介绍界面上,用显眼字体强调产品的优势为“保障全面、多次赔付、确诊即赔、保费豁免”等。但在查看条款时发现,在理想情况下,被保人可以获得最多3次的重症赔付。不过,产品将重疾分为恶性肿瘤、脑、心血管等4组疾病,赔付时必须严格按照条款中的分组设置,即某组疾病中已经赔付一次,则这一组责任作废,还可赔付其他组的疾病。

记者就此咨询了南京鼓楼医院外科医生赵默(化名),他告诉记者,“很多患者发生重疾,在治疗中常常会产生并发症,或是在术后一段时间再次患上同一器官的重疾,很多都是跟第一次诊断的疾病属于同一组。比如,患者在进行了一个心脏大血管的手术之后产生其他病症,需要植入一个心脏起搏器,这是很常见的。当然,先后患了不同组的重疾也是很正常的”。

然而,根据上述保险产品相关条款,一旦再次患上组内另一种疾病,患者将无法获得多次赔付。

记者还发现,有些保险声称可以保障100多种重疾,但对条款进行了一些细节处理。例如,一款保险产品的赔付条款中规定,“对于严重的阿尔茨海默症,我们只对被保险人在70周岁前被确诊患有本病提供保险责任”。

“阿尔茨海默症是老年痴呆最主要的一种病例,常见于65岁以上老年人群体,年龄越大,发病率越高,通过这一规定,保险方巧妙地减轻了自己的赔付责任。”马越说。

据悉,今年6月30日,这种产品宣布取消赔付的年龄限制。

理赔时关卡重重

记者注意到,一种保险产品在广告语中声称,“确诊即赔,先赔付再看病,与社保无冲突”。

这种保险产品的销售人员在与记者通话时也反复强调:“只要医院开出确诊病例,就可以理赔。”

但是,记者在查看相关条款时却发现,只有恶性肿瘤等少数重疾可以实现“确诊即赔”。其他疾病,有的要求进行对应的手术之后,如肾功能衰竭的异体器官移植术、冠心病的开胸介入式手术等；有的要求在确诊后的180天等待期后才能理赔,如脑中风后遗症等。这些规定使得理赔并不能缓解消费者的燃眉之急。

还有一些消费者向记者反映,在保险理赔时关卡重重,陷入“理赔难”的境地。

对此,赵默说,“保险条款和理赔程序比较严格,这都是可以理解的,毕竟重疾险属于商业保险,保险公司需要盈利。但关键问题是,搞理赔的人有时候非常严苛,即使符合标准,也要挑各种问题”。

“平时工作中经常遇到一些患者要求我们帮忙把病历完善一下,比如保险公司要求五条,但这个患者可能只满足四条。实际上,一个人完美满足理赔条款的理想情况是很难的,因为在临床中,不是所有的病都是按照标准的教科书那样来的。”赵默说。

“虽然条款是全国统一的,但是每个保险公司执行的尺度不同。就算是同一家保险公司,每名核赔人员执行的尺度也可能不同；就算是同一名核赔人员,心情好跟心情不好时执行的尺度也会不同。”冯越说。（记者杜晓实习生徐静华）